A importância de uma anamnese completa na defesa de ações judiciais

Ao ser procurado por algum paciente, todo profissional da saúde tem a obrigação de realizar um exame clínico, colhendo uma série de dados que constituirão a base do diagnóstico. O exame clínico compreende a dois processos fundamentais da observação médica: a anamnese e o exame físico.

No post de hoje iremos esclarecer a importância da elaboração de uma anamnese completa para minimizar o prejuízo ou evitar condenações judiciais por suposto erro médico.

Em breves palavras podemos descrever a anamnese como sendo o histórico de todos os sintomas narrados pelo paciente sobre determinado caso clínico, que ajudarão o profissional da saúde a chegar ao diagnóstico e traçar os motivos de sua causa e o melhor tratamento.

Uma anamnese completa e de qualidade é imprescindível para a boa prática médica, sendo o primeiro passo para evitar o erro médico. Obrigatoriamente uma anamnese deve conter a identificação do paciente, sua queixa inicial, a história da doença atual, histórico familiar (de doenças), histórico pessoal (de doenças), exame físico, exame mental (psiquiatria e neurologia), exames complementares, hipóteses diagnósticas, diagnóstico, conduta, prognóstico e sequelas (Res. CFM 2153/2016). Todas estas informações deverão ser formalmente registradas no prontuário do paciente.

Vale destacar que a relação médico-paciente deve ser pautada na confiança e transparência, assim, cabe ao profissional o trato humanizado com seus pacientes, sempre priorizando pela boa comunicação. Devendo estabelecer uma comunicação ampla e franca, não apenas se fazendo compreender, mas construindo uma ligação com o paciente, deixando-o confortável para relatar seus sintomas e histórico, tirar suas dúvidas e opinar em seu tratamento.

Por outro lado, o paciente precisa ter a consciência do seu papel fundamental nesta relação, tendo o dever de responder sempre de forma verdadeira e completa a todos os questionamentos feitos pelo profissional da saúde, posto que qualquer omissão ou alteração dos fatos pode trazer consequências nefastas e até mesmo irreversíveis. Sem a colaboração de ambos os lados, a prestação do serviço de saúde sempre será deficiente.

Hoje, os pacientes estão mais informados sobre seus direitos, o Código de Defesa do Consumidor passou a fazer parte das clínicas e consultórios, tornando as relações entre as partes como de consumo. Com isso, a documentação clínica passou a ter maior valor, tornando-se prova nos casos judiciais e instrumento de defesa do profissional da saúde.

Na prática verifica-se que grande número de processos judiciais que envolvem suposto erro médico se dá principalmente pela falha na elaboração de uma boa anamnese. No ano de 2019 a Dra. Andrea Gurmankin Levy, Ph.D., do Middlesex Community College em Middletown, publicou uma pesquisa no periódico JAMA Network Open, onde apontava que 47,5% dos pacientes não compartilham informações cruciais com os profissionais da saúde que os atendem, seja por não considerarem a informação relevante ou por constrangimento.

Diante desta pesquisa é possível verificar que em muitos casos a falha médica se dá por culpa exclusiva do paciente, ao mentir ou esconder informações relevantes para a elaboração do diagnóstico e ou da prescrição do tratamento mais adequado.

Em eventual caso de ação judicial, é o profissional da saúde quem deve comprovar que agiu de forma correta e que o dano causado ao paciente se deu por culpa exclusiva deste, ao mentir ou omitir informações relevantes. Portanto, uma documentação completa e uma anamnese bem elaborada demonstrarão com clareza a atuação do profissional, determinando, em uma perícia, por exemplo, se os procedimentos e condutas aplicadas foram executadas com domínio e dentro das normas da profissão, eliminando qualquer ato de imperícia, imprudência ou negligência por parte do profissional.

Desta forma, o registro do atendimento médico inicial é uma necessidade prática e ética, devendo a anamnese ser elaborada com o máximo de zelo e com absolutamente todas as informações fornecidas pelo paciente, já que certamente esta servirá com uma boa prova de defesa dos profissionais da área da saúde em uma eventual ação judicial.